一線重癥專家：解讀新冠肺炎診療方案提到的8種療法
發(fā)布時間：
2020-03-25 13:02
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【轉(zhuǎn)載】3月3日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，距離1月16日公布第一版診療方案僅過去47天。
從國家診療方案迅速更新可以看出，隨著對新冠病毒了解越來越深入，治療手段也在不斷增加。尤其是對于重癥、危重癥病人的治療，在第七版診療方案中更為詳細，包括密閉式吸痰、血液凈化治療等，都是在實踐中新增的成果。
《生命時報》赴武漢特派記者采訪負責(zé)新冠肺炎重癥患者救治專家，請他們結(jié)合臨床經(jīng)驗，對8種主要治療方法進行解讀。
受訪專家：
中國工程院院士、傳染病診治國家重點實驗室主任 李蘭娟
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師 畢宏遠
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師 陳騰飛
本文作者丨赴武漢特派記者 董長喜 張健
本文編輯丨鮑捷
1.呼吸支持
及時給予有效氧療措施包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。
黑龍江援鄂醫(yī)療隊隊員、武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)5樓重癥病區(qū)醫(yī)療組副組長畢宏遠說，患者最初給予氧療，如不見效，給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣，還不起作用的話，就用有創(chuàng)機械通氣。
若是有創(chuàng)呼吸機也解決不了問題，就要用到ECMO（體外膜肺氧合，俗稱“人工肺”），通過一個體外機器代替肺部進行氣體運輸和交換。“目前，全國ECMO數(shù)量不是特別多，通常都在實力較強的綜合醫(yī)院。”畢宏遠說。
北京援鄂醫(yī)療隊隊員陳騰飛表示，從氧療到高流量給氧或無創(chuàng)呼吸機，到有創(chuàng)呼吸機，再到ECMO，對病人呼吸支持的力度是從小到大：
高流量給氧：主要靠病人肺的力量和肌肉力量呼吸；無創(chuàng)呼吸機：可承擔(dān)病人一半或70%的呼吸做功；氣管插管接有創(chuàng)呼吸機：充分鎮(zhèn)靜，呼吸做功100%由機器承擔(dān)。ECMO：相當(dāng)于“從死神手里搶人”，具體來說有兩種模式，一是采用靜脈-靜脈模式，靜脈血流轉(zhuǎn)到ECMO里，氧和后再回轉(zhuǎn)到人體；二是采用靜脈-動脈膜式，將病人的心肺功能都替代了，此時病人的心肺可以完全休息，慢慢恢復(fù)。2.密閉式吸痰
根據(jù)病理解剖結(jié)果，第七版診療方案指出，在有創(chuàng)機械通氣階段，根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時進行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療。
畢宏遠表示，這一療法主要針對使用呼吸機的重癥、危重癥病人。要做好新冠肺炎患者的呼吸支持，就必須做好氣道管理，吸痰是其中一項重要工作。
目前ICU病房對于機械通氣的病人，有條件的都采取密閉式吸痰，能有效防止患者氣道分泌物噴濺，避免交叉感染。
3.循環(huán)支持
在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量變化。畢宏遠表示，循環(huán)支持可以幫助人體維持正常的生命體征，避免發(fā)生微循環(huán)障礙。
4.康復(fù)者血漿治療
已治愈出院的新冠肺炎康復(fù)者，因為感染過新冠病毒，體內(nèi)會產(chǎn)生特異性抗體，這種抗體能識別病原體。將含有特異性抗體的血漿進行嚴(yán)格處理后，回輸給其他重癥患者，可能幫助患者清除體內(nèi)病原體，起到抗病毒作用。
畢宏遠說，這種療法適用于病情較快者和重型、危重型患者。臨床顯示，患者接受治療12~24小時后，實驗室檢測主要炎癥指標(biāo)明顯下降，淋巴細胞比例上升，血氧飽和度、病毒載量等重點指標(biāo)向好，臨床體征和癥狀好轉(zhuǎn)。
專家建議，康復(fù)者在治愈出院后，經(jīng)專業(yè)評估后，可積極捐獻血漿。對于已痊愈的康復(fù)者來說，捐血漿對身體不會有什么影響。
5.血液凈化治療
血液凈化包括血漿置換、血漿吸附或特異性細胞因子吸附等多種方法。
臨床上，很多新冠肺炎患者之所以出現(xiàn)重癥甚至危重癥，是因為血液中有大量炎癥因子，造成多器官衰竭。血漿吸附療法能解決這個問題，方法是把患者的血液引流出來，經(jīng)體外設(shè)備過濾一層，炎癥因子被吸附，進而阻斷疾病進一步惡化，以免造成多臟器損傷。
畢宏遠表示，該療法一般建議重癥中期患者使用。我國血液凈化技術(shù)已比較成熟，很多腎衰竭患者常年用這種技術(shù)。
6.人工肝療法
中國工程院院士、傳染病診治國家重點實驗室主任李蘭娟介紹了目前應(yīng)用于重癥患者的人工肝療法。
人工肝并非裝在肚子里的人造肝臟，而是體外的一臺儀器，其治療方法是把血液引到體外，在體外“化工廠”加工，進行血漿置換、血漿吸附、血液濾過等，清除各種有害物，補充蛋白質(zhì)和凝血因子，暫時替代肝臟功能。
李蘭娟院士說：“有些病人病情進展很快，出現(xiàn)休克、血氧飽和度下降、呼吸衰竭等危急情況，運用人工肝療法后，患者血氧飽和度很快就有好轉(zhuǎn)，血壓開始平穩(wěn)，呼吸衰竭慢慢得到改善。”
7.免疫治療
對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測白介素-6水平升高者，可試用托珠單抗治療。
托珠單抗是由中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)研制，原本用于治療中重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫抑制劑。研究顯示，該藥對白介素有特殊阻斷作用。
中國科學(xué)院院士周琪介紹，初期實驗證明，20位病人中，有19位重癥和1位危重癥，用藥后1天內(nèi)體溫下降，兩星期內(nèi)19位重癥病人出院，1位危重病人轉(zhuǎn)成重癥。目前，托珠單抗正在武漢14家定點醫(yī)院開展臨床研究。
8.中醫(yī)藥治療
在抗擊新冠疫情中，中醫(yī)藥全面參與，主要戰(zhàn)場集中在輕癥向重癥阻斷方面。不過，中國工程院院士、中央指導(dǎo)組專家組成員張伯禮強調(diào)，重癥患者更要強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，以西醫(yī)為主，對重危癥患者要果斷、及早使用中藥注射劑。
“在重癥患者中，中醫(yī)藥依然著重強調(diào)辨證論治，根據(jù)患者不同情況予以施治。”陳騰飛介紹，新冠病毒導(dǎo)致重癥向危重癥發(fā)展的原因是，病毒感染后不光對人體產(chǎn)生傷害，人體對病毒進行免疫應(yīng)答時有過度反應(yīng)，中醫(yī)叫“抗邪太過”。
中醫(yī)的方法是祛邪扶正，阻斷患者向危重發(fā)展。目前重癥病人主要服用的是國家推薦的清肺排毒湯，對于病情非常危重的重癥，還有一個方子是化瘀解毒湯，此外其他方劑會根據(jù)患者實際情況合理使用。
陳騰飛記得他剛到武漢時，武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)還沒有中醫(yī)藥治療參與，危重病人病情進展很快，死亡率很高，搶救特別困難。
中藥介入后，他重點觀察了病區(qū)的幾個重癥病人，發(fā)現(xiàn)通過喝清肺排毒湯、化瘀解毒湯，再加上清熱涼血、補氣扶正等中醫(yī)對癥治療，這些病人都沒有插管，現(xiàn)在正在恢復(fù)階段。陳騰飛說：“通俗地說就是‘扛過來了’。”有些重癥病人經(jīng)醫(yī)生辨證后也會給予中藥注射劑治療，目前來看效果不錯。
受訪專家共同表示，新冠肺炎的治療是中西醫(yī)結(jié)合、多學(xué)科共同協(xié)作、綜合診療。對重癥特別是危重癥病人的治療是重癥醫(yī)學(xué)、呼吸、感染等多學(xué)科協(xié)作，以重癥醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的綜合診療模式。
以上各種療法不是每個危重癥病人都會用上，具體還得根據(jù)病情評估哪個方法更適合。▲
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