上了呼吸機，該如何撤機？
發布時間：
2020-12-16 09:07
來源：
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近年來有創機械通氣支持技術得到迅速發展，為治療患者原發病提供了時間，挽救了無數危重疾病患者的生命，但氣管插管和機械通氣的應用不可避免地帶來許多并發癥。早日撤離有創機械通氣是呼吸支持管理的關鍵，也是判定臨床治療和機械通氣是否成功的關鍵之一 。
因此如何改善或維護肺功能，盡早恢復患者的自主呼吸，完全脫離呼吸機，是在機械通氣開始、維持、撤離的整個過程中都必須考慮的問題。
一、撤機指征是什么？
撤機是一個緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過程, 20%～30% 的患者出現撤機困難，有的患者甚至出現嚴重的呼吸機依賴。機械通氣的撤離是個完整的過程，占 MV 總時間的 40%，在某些特殊疾病狀態下 (如慢阻肺患者) 撤機時間可占總通氣時間的 60% 左右。
對于接受機械通氣患者，若滿足下列 9 條標準，則具備撤機條件：
（1）引起呼吸衰竭的原發疾病得到控制；
（2）氧合狀況良好（PaO2/FiO2 ≥ 150～200 mmHg, PEEP ≤ 5～8 cmH2O）；
（3）血流動力學狀態穩定（參考指標：HR ≤ 140 次/分，90 mmHg<SBP<160 mmHg, 未用血管活性藥物或小劑量應用）；
（4） 較強的自主呼吸能力、咳嗽能力；
（5）無高熱（參考指標：T<38℃)；
（6）無明顯呼吸性酸中毒；
（7）血紅蛋白水平不低于 8～10 g/dL；
（8） 精神狀況良好；
（9）代謝狀態穩定（無明顯的電解質紊亂，血糖水平正常）。
二、選擇何種撤機篩查試驗？
SBT 是臨床中最常用的撤機試驗。SBT 是指運用「T」管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創機械通氣的病人，通過短時間（30 min～120 min）的動態觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達到預測撤機成功可能性的目的。
臨床中常見的 SBT 實施方法有：「T」管試驗、低水平（5～8 cmH2O) PSV 法、低水平（5 cmH2O) CPAP 法、SIMV 通氣模式撤機。「T」管試驗是指將 T 管與氣管插管或氣管切開導管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體，保持吸氧濃度不變，患者完全處于自主呼吸狀態。
該試驗方式無外界正壓輔助，并且人工氣道引起呼吸阻力增加而使呼吸作功增加，因此該試驗方式容易造成患者呼吸困難、呼吸肌疲勞，導致試驗成功率下降。試驗成功者大多自主呼吸能力較強，其撤機、拔管成功率較高。
低水平 PSV 法和低水平 CPAP 法都屬于帶機撤機試驗方式。帶機方式操作簡單，無需斷開呼吸機，直接調節參數和模式即可，且能以較快的速度返回試驗前模式，安全性較 T 管高。帶機 SBT 試驗是我們臨床中最常用的撤機方法。
SIMV 通氣模式撤機方法也是經典撤機方法之一，其過程包括逐漸減少通氣次數和逐漸增加自主呼吸次數，是指令輔助通氣與自主呼吸相互交替的過程。但多項研究表明相比于其他撤機方法，SIMV 脫機效果最差，因此在臨床應用越來越少。衡量撤機失敗是拔除氣管插管 48 h 內是否需要再次氣管插管。
SBT 結果能準確反應自主呼吸能力，為能否拔管提供參考，也同時指導拔管后的呼吸支持方式選擇。但 SBT 只是作為預防撤機失敗的一項檢測手段，其過程是預測患者能否撤機的過程，SBT 失敗者尚不能列入撤機失敗之列，只能說明未完成 SBT 者若進行呼吸機撤離，其撤機失敗率可能增加。
謹防上氣道阻塞：氣囊漏氣試驗
患者成功耐受 SBT 后，表明患者具備了撤離呼吸機及恢復自主呼吸的能力，可考慮及時拔除人工氣道，但拔管前應對患者作進一步的評估，包括氣道保護能力和氣道通暢性的評價。患者的氣道保護能力對拔管成功是至關重要的。而對于氣道通暢性的評價我們需要謹防上氣道阻塞。
上氣道阻塞是指因氣管插管或拔管過程中操作不當、氣道導管管徑過大、氣囊壓力過大等等因素導致喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成。輕者可聞及上氣道高調喘鳴音，嚴重者可出現呼吸窘迫，導致呼吸衰竭。為避免拔管后產生氣道梗阻，需要在拔管前進行氣囊漏氣試驗以預測。
氣囊漏氣試驗是較為簡單、方便、不需特殊工具就可執行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來協助評估插管患者拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進而降低重新插管的危險。氣囊漏氣試驗陽性結果對于預測上氣道梗阻或再插管有較高敏感性。
美國呼吸治療協會（AARC）臨床實踐指南、美國胸科學會/美國胸科醫師學會臨床實踐指南和中國專家共識都推薦，對于存在上氣道梗阻高危因素的患者使用氣囊漏氣試驗進行拔管前評估，而對于氣囊漏氣試驗陽性的患者，應慎重拔管。
三、客觀指標評估患者的自主呼吸能力
撤機參數是用于評價患者維持自主呼吸的客觀指標，目前常用參數主要有患者的一般情況和臨床指標。
(1) 患者一般情況：包括年齡、合并的基礎疾病、情緒、心率及血壓等；
(2) 臨床指標：①反映呼吸泵功能的指標：氣道閉合壓 (P0.1)、肺活量、呼吸頻率、最大吸氣壓、每分通氣量、最大自主通氣量、呼吸功；②反映氣體交換能力的指標：PaO2、PaO2/FiO2、淺快呼吸指數 (RSBI 或 f/Vt)、死腔量/潮氣量 (Vd/Vt) 等。
大多數預測指標的單一預測效能是較低的，如果多個指標組合則可能會提高預測撤機成功的特異性與敏感性，但目前仍少有文獻報道這方面的內容。某些指標如果結合 SBT 可能會提高其預測效能。上述參數中以 RSBI、P0.1 應用價值最高。RSBI 是近年來應用較廣泛的預測指標之一, 是反映呼吸效率的常見指標，可以看做是淺快呼吸形式的具體化指標。
在臨床中我們大多依據，RSBI＜80，用以提示易于撤機；RSBI 為 80～105，需謹慎撤機；RSBI＞105，用以提示難于撤機。RSBI 易于測量，不需要患者特別配合，能較為精確地評價患者的自主呼吸能力。
P0.1 是在功能殘氣位關閉氣道并測定吸氣啟動后 0.1 s 時的氣道內壓力值，其大小與呼吸用力無關，只反映呼吸中樞興奮性及呼吸動力的強弱。多項研究結果顯示，以 P0.1 < 3.8 cmH2O 作為成功撤機的標準，準確性為 82%～90%。敏感度為 87%，特異度為 66%；P0.1 > 6 cmH2O 容易發生撤機失敗。
P0.1 增高提示呼吸系統處于應激狀態或呼吸功能障礙，需要提高呼吸中樞興奮性來促進呼吸驅動；而呼吸肌高強度持續收縮將導致呼吸肌疲勞，甚至發生呼吸衰竭，此時如果選擇脫機其脫機的失敗率將非常高。因此可以將 P0.1 作為撤機相關的預測指標。
四、新型通氣方式：有創-無創序貫通氣
一般對于有創機械通氣的撤離，臨床醫生的常規思維包括「撤機+拔管」。然而隨著近年來隨著無創通氣臨床應用技術越來越成熟，產生一種新型的通氣方式，「有創-無創序貫通氣」簡稱序貫通氣。
有創-無創序貫通氣是指接受有創正壓通氣的急性呼吸衰竭患者，在未達到拔管撤機標準之前即撤離有創機械通氣，繼之以無創機械通氣，從而減少有創機械通氣時間和與有創機械通氣相關的并發癥的一種撤機方式 。
有研究進行薈萃分析探討有創-無創序貫通氣在危重癥機械通氣病人中的應用，結果發現有創無創序貫通氣可顯著降低住院病死率、VAP 發生率、住 ICU 時間、總住院時間、有創通氣時間、總機械通氣時間。
早期的序貫通氣主要應用于慢性呼吸衰竭急性加重，特別是 COPD 患者, 并取得較好的效果。多項 RCT 研究發現對于 AECOPD 的氣管插管患者以肺部感染控制窗為切換點行有創-無創序貫通氣，不僅能明顯縮短有創通氣時間，減少 VAP 發生，還能降低患者病死率。
隨著序貫通氣技術的成熟，在臨床中的應用已不單單局限于 COPD。以有創通氣患者早期達到行 SBT 標準或 SBT 失敗為切換點（誘發因素控制、意識清楚、自主呼吸能力恢復、通氣及氧合功能良好、血流動力學穩定），采取序貫通氣輔助早日撤離有創機械通氣，也可得到了較好的效果。
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