呼吸機的使用技能技巧
發布時間：
2020-10-15 09:05
來源：
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呼吸機為臨床常用的急救設備，可應用于對患者生命的支持及維護，有助于促進患者病情的緩解，且能在一定程度上提高其生命質量。呼吸機屬于一種能夠控制、改變或代替人機體生理性呼吸的一種裝置，不僅能促進患者呼吸功能的改善，同時還能起到增加肺通氣總量、降低呼吸機做功消耗及緩解心臟儲備的作用。
現階段，呼吸機屬于是一種比較基礎的生命支持技術，在維持患者生理性呼吸方面上具有顯著作用，也是一種能夠起到預防和治療呼吸衰竭，減少并發癥，挽救及延長病人生命的至關重要的醫療設備。
在現代臨床醫學中，它作為一項能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復蘇中，在現代醫學領域內占有十分重要的位置。
一、呼吸機機械通氣的作用
1、維持適當的通氣量，便肺泡通氣量滿足機體需要。
2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。
3、減少呼吸肌的作功。
4、肺內霧化吸入治療。
5、預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。于浮動胸壁患者可以起到內支撐作用。
二、呼吸機治療的相對禁忌證
1、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭
2、伴有肺大泡的呼吸衰竭
3、張力性氣胸病人
4、心肌梗塞繼發的呼吸衰竭
三、呼吸機治療適應征
1、呼吸頻率>30-35次/分，或<5-10次/分
2、鼻導管鼻塞或面罩吸氧血氣分析：PO<60mmHg或PCO>55mmHg
3、COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg
四、呼吸機的常用輔助呼吸模式
1、間歇正壓通氣（IPPV）：也稱機械控制通氣，用此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按照預調的通氣參數為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。
2、同步間歇指令通氣（SIMV）：是指呼吸機在每分鐘內，按照事先設置的呼吸參數給予病人指令性呼吸。
五、SIMV的優點
1、可保證病人的有效通氣。
2、臨床上根據病人的自主TV、f和MV變化，適當調節SIMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。
3、在缺乏血氣監測的情況下，當PaO2，過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調整，這樣減少了發生通氣不足或過度的機會。
4、持續氣道正壓(CPAP)：病人通過按需在持續正壓氣流系統下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓維持氣道壓基本恒定在預調的CPAP水平，波動較小。此模式患者自覺舒適，但對會對循環系統有所影響
5、壓力支持通氣(PSV) ：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。
患者完全自己所需控制F、I：E：VT則由患者和呼吸機所給的PASB共同決定。
患者自覺舒適，可以克服管道帶來的阻力。
六、使用呼吸機的基本步驟
1、確定是否有機械通氣的指征。
2、判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。
3、確定控制呼吸或輔助呼吸
4、確定機械通氣方式(IPPV、SIMV、PSV、PEEP、CPAP)
5、確定機械通氣的分鐘通氣量(MV)，一般為8-12ml/kg。
6、確定補充機械通氣MV所需的頻率(f)、潮氣量(TV)和吸氣氣時間(IT)。
7、確定FiO2：結合呼氣末正壓調整吸氧濃度從而達到目標血氧飽和度(>88-90%).
8、確定PEEP：當高濃度吸氧下，PaO2仍小于60mmHp。應加用PEEP，并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調節原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環影響。
9、確定報警限和氣道安全閥，不同呼吸機的報警參數不同，氣道壓安全閥或壓力限制般調在維持正壓通氣峰壓之上5-10cm H2O。
10、調節溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調至34--36攝氏度
11、調節同步觸發靈敏度。根據病人自主吸氣力量的大小調整，一般為-2~-4cm H2O或0.1L/S。
七、呼吸機的參數設定
1、呼吸機的潮氣量的設置
成人潮氣量一般為5~15ml/kg，8~12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態、通氣功能和發生氣壓傷的危險性。
氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械通氣應用不當引起的，潮氣量設置過程中，為防止發生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35~40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于8~12ml/kg。
2、呼吸機機械通氣頻率的設置
對于成人，機械通氣頻率可設置到8~20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設置較高限制機械性通氣功頻率20次/分或更高，機械通氣15~30分鐘后，應根據動脈血氧壓、二氧化碳分壓和pH值，進一步調整機械通氣頻率。
另外，機械通氣頻率的設置不宜過快，以避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。一旦產生內源性呼氣末正壓，影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。
3、呼吸機吸呼比的設置
機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態自主呼吸水平等因素。
① 存在自主呼吸的病人呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8~1.2秒，吸呼比為1：1.5~1：2。
② 對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監測患者血流動力學的改變。
③ 吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓，加重對循環的干擾。臨床應用中需注意。
4、呼吸機吸入氧濃度的設置
機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態。由于吸入高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50%~60%。
但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設置吸入氧濃度，使動脈氧飽和度>88%~90%。
患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時，行血氣分析，根據其結果調整呼吸機參數，以后每2小時重復檢查，防止并發通氣過度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時，允許24小時行一次血氣分析，同時應標注患者抽血時的體溫及氧濃度。
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