呼吸機的撤機
發布時間：
2020-07-31 11:32
來源：
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機械通氣是針對各種形式的呼吸衰竭患者的支持治療。盡管機械通氣得到了廣泛的使用和明顯的好處，但這并不是沒有風險的干預措施。長時間的機械通氣會增加肺炎，氣壓傷，氣管損傷和肌肉骨骼退化的風險。同時，脫機延遲與發病率，死亡率風險增加有關，并導致住院時間延長。
對于大多數患者（70％），從機械通氣中撤機是一個簡單直接的過程。這通常需要在第一次自發呼吸試驗通過后拔管。其余30％的患者對ICU醫師構成挑戰。患有慢性阻塞性和限制性肺部疾病，心力衰竭，神經肌肉疾病等潛在原因的患者通常會出現困難。在我們的討論中，我們回顧了成功脫機的最常見障礙以及各種拔管準備情況評估工具。
病因學
呼吸功能不全是最常見的使病人脫離呼吸機失敗的機制。從最簡單的形式來看，問題源于呼吸泵容量和需求之間的不平衡。
通氣量降低
機械通氣時間的延長，尤其是在采用被動通氣的情況下，可能會導致膈肌無力和萎縮。導致呼吸肌無力的其他因素包括過量使用類固醇，鎮靜劑和肌松劑，重癥肌病，與膿毒癥，營養不良和行動不便相關的全身性炎癥反應。所有這些因素都是ICU患者人群固有的。他們共同將患者困在一個惡性循環中，在這種惡性循環中，更多的虛弱導致脫機的難度更大，導致ICU的住院時間延長等等。
心血管功能不全
心力衰竭是可使呼吸機脫機的過程加重的另一個危險因素。從機械通氣到自發呼吸的過程中會發生重要的生理變化。最值得注意的是胸腔內正壓的喪失。這導致靜脈回到右心室的增加，以及前負荷和后負荷的增加。這在ICU患者人群中尤為重要，他們中大多數人的體液平衡程度各異。心臟工作量的增加會增加冠心病患者的心肌需氧量并加速缺血。
評價
檢查準備好退出機械通氣
盡管已知與延長機械通氣有關的危害，但許多患者不必要的插管時間比需要的時間長。這種認識源于這樣的事實，即意外自行拔管的患者有31-78％的再次插管風險。這意味著相同的患者群體有成功脫機機械通氣的機會為22-69％。即使是最有經驗的臨床醫生也可能低估了患者準備呼吸機脫機的可能性。
因此，主要的重癥監護學會強烈鼓勵實施每日鎮靜措施和自發呼吸試驗的方案。但是，在考慮對患者進行呼吸機脫機之前，以下問題是非常值得考慮的，以確保最大程度地成功進行呼吸機脫機：
導致機械通氣的疾病過程是否得到解決或改善？
患者的血液動力學穩定嗎？沒有休克或需要升壓治療或嚴重心律不齊
患者是否氧合充足？（吸氧分數小于50％和/或PEEP要求較低）
患者是否足夠清醒和交流？（無腦病，躁動或精神狀態明顯改變）
請注意，以上任何參數的存在都不能保證脫機失敗。相反也成立。由于臨床判斷有時可能會高估或低估患者的準備程度，因此需要采取客觀措施。理想情況下，這些指數應該易于測量并且廣泛適用。
一些建議的指標與通氣參數直接相關，例如分鐘通氣量（VE）或肺活量（VC）。其他指數與氧氣需求程度相關，例如動脈與肺泡氧的比率（PaO2/ PAO2），動脈氧與吸入氧的比例的比率（PaO2/FiO2）或肺泡-動脈氧梯度（Aa梯度）。此外，某些參數還會檢查呼吸肌的力量，例如最大吸氣壓力（MIP）。
測試的指標很多，有時不單一，是綜合指標導致脫機失敗。上述測試的性能存在很大程度的可變性，其預測值遠未達到最佳。原因是這些指標只測量呼吸功能的一個方面，而脫機過程是復雜和多因素的。
快速淺呼吸指數（RSBI）
最初定義為呼吸頻率（f）與潮氣量（VT）之比，最初由Yang和Tobin 1991描述。在他們的試驗中，他們發現RSBI <105與脫機成功相關，而評分> 105與脫機失敗相關。報告的敏感性，特異性，陽性預測值和陰性預測值分別為97％，64％，78％和95％。自從最初的描述以來，他們的結果在隨后的多個試驗中得到了證實，并且其測試獲得了廣泛的認可并被應用到ICU的呼吸機撤機拔管方案中。理想情況下，該測試在患者處于最小壓力支持通氣的情況下進行30分鐘（PSV）和/或較小的PEEP值。
治療/管理
自發性呼吸試驗（SBT）
應每天評估患者是否準備戒斷機械通氣。試驗通常是ICU呼吸機釋放規程的一部分，通常在患者滿足許多上述標準后開始。
應在患者處于鎮靜狀態，使用最小的呼吸機支撐（壓力支撐通氣PSV為5-8 mmHg或更小和/或少量PEEP）下進行試驗。有一些數據建議使用零PSV和零PEEP（稱為ZEEP）試驗），這似乎與呼吸機成功脫機的機會更高有關。
為使自發呼吸試驗成功，患者應能夠呼吸至少30分鐘而無血流動力學紊亂的跡象（呼吸頻率<35，血壓無明顯升高或下降，血氧飽和度> 90％），并且沒有痛苦或焦慮的跡象。通常將自發性呼吸試驗與準備就緒指數（例如，在每個試驗的開始和結束時計算出的RSBI）相結合。需要考慮的其他因素包括呼吸道分泌物，咳嗽反應以及保持足夠的清醒的能力。成功的試驗之后通常進行漏氣測試，氣管插管的撤離及機械通氣的中斷。漏氣測試旨在確保在氣囊放氣后氣管導管周圍有足夠的氣體泄漏。這樣可確保呼吸道通暢，而不會出現明顯的喉頭水腫。無法滿足上述一個或多個參數通常與脫機失敗和再次插管的機會更高有關。這些患者應以適當的鎮靜措施放回到舒適，可控的狀態。應該進行仔細的檢查以檢查成功脫機過程的潛在障礙。
值得一提的是，臨床醫生的判斷是考慮拔管時的重要考慮因素。有經驗的臨床醫生通常能夠將所有數據組合在一起，并查看脫機參數明顯失敗的情況。
拔管至無創通氣（NIV）
盡管以前認為這是一次失敗的脫機嘗試，但目前已獲得美國胸科醫師學院（CHEST）和美國胸科協會（ATS）的認可，以使患者拔管以進行預防性無創通氣。多項研究將拔管與NIV相關聯，以縮短ICU住院時間和短期死亡率。應考慮進行此類干預的患者包括高風險插管患者，包括反復發作SBT失敗的患者，晚期COPD或CHF患者，高碳酸血癥患者和65歲以上的患者。
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