呼吸機使用入門知識，你知道嗎？
發(fā)布時間：
2020-06-08 15:36
來源：
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我們知道使用呼吸機的目的就是為機體提供并維持足夠的氧合和肺泡通氣，其適應癥包括以下四個大的方面：
（一） 低氧血癥
1.所有低氧血癥病人均需進行氧氣治療，但并不一定需要呼吸機進行機械通氣。
2.肺水腫、肺不張導致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先進行面罩無創(chuàng)正壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥狀加重，應立即行氣管插管。
3.經(jīng)解痙、平喘及持續(xù)吸氧，氧分壓仍低于60MMHG的患者。
（二） 肺泡通氣量不足
1.由于肺泡通氣量不足，導致動脈血PH值小于7.20時，即出現(xiàn)呼吸性酸中毒時，應立即機械通氣。
2.由于肺泡通氣量不足，患者出現(xiàn)呼吸做功明顯增加，呼吸表淺、呼吸頻數(shù)，即將出現(xiàn)呼吸衰竭時，應立即進行機械通氣。
3.ARDS及嚴重的肺部感染。
（三） 呼吸肌疲勞
各種原因?qū)е碌暮粑龉υ黾樱瑧诔霈F(xiàn)氧合障礙前進行機械通氣。
（四）嚴重胸部創(chuàng)傷、胸部或心外、顱腦外手術(shù)后，必須常規(guī)使用呼吸機輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復。
禁忌癥
呼吸機的使用無絕對禁忌癥，但在某些特殊情況下需先行處理后再進行機械通氣。有以下幾個方面：
1. 張力性氣胸
患者一旦診斷為張力性氣胸，應先行胸腔閉式引流，在行機械通氣，也可同時進行，防止缺氧導致心跳驟停。
2.肺大泡、重度肺囊腫
伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者，在使用呼吸機時，應調(diào)低氣道峰壓及限壓水平，禁止使用PEEP通氣模式，嚴密監(jiān)測血氧飽和度，經(jīng)常進行肺部聽診，發(fā)現(xiàn)氣胸及時處理。
3.大量胸腔積液
必須在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸機造成肺臟局部壓力過高，形成氣胸。
4.誤吸導致的呼吸衰竭
由大咯血或嚴重誤吸導致的呼衰，應在清除氣道內(nèi)異物后，再行機械通氣。
并發(fā)癥
1.誘發(fā)肺損傷
主要有以下兩方面的原因;
① 肺泡過度膨脹和跨肺泡壓增高，引起炎癥和肺泡-毛細血管通透性增加。
② 肺泡反復擴張和萎陷產(chǎn)生剪切力，同樣造成炎癥及肺部損傷，特別是ARDS患者應用PEEP時更易出現(xiàn)。
2.氣壓傷
主要發(fā)生在持續(xù)氣道正壓通氣時，肺泡破裂后，氣體可沿支氣管血管鞘滲至肺間質(zhì)-縱隔-心包-胸膜腔和皮下組織，稱為氣壓傷。當氣道峰壓大于40CMH2O時，容易出現(xiàn)氣壓傷，如果患者在使用呼吸機輔助呼吸過程中突然出現(xiàn)血流動力學改變，應懷疑出現(xiàn)氣壓傷，形成張力性氣胸。
3.對體循環(huán)的影響
主要體現(xiàn)在使用正壓通氣模式—胸腔壓力上升—靜脈回流減少—右心前負荷降低。另一方面肺泡壓力上升—肺循環(huán)阻力增加—右心室后負荷增加，導致輸出量降低，血壓下降，可適當補充血容量與之對抗。
4.對腦部血流的影響
特別是使用PEEP的患者—胸腔內(nèi)壓力升高—頸靜脈回流受阻—顱內(nèi)壓升高(ICP)—腦灌注壓降低（CPP）--繼發(fā)性腦損害。因此，顱腦損傷患者不宜使用PEEP模式。
5.呼吸機相關(guān)性肺炎
多與氣管插管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)，因此，長期使用呼吸機的患者應常規(guī)應用抗生素預防感染。
應用指征
1.臨床指證：呼吸淺慢、不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲停或已停止，伴有嚴重意識障礙。
2.血氣分析指證：PH小于7.20；PACO2大于70-80mmHg;PAO2在吸入氧濃度為40%的氧氣30分鐘后仍小于50mmHg.
連接方式
1.面罩：無創(chuàng)正壓通氣，患者容易接受，適用于神志清楚的患者，如：COPD患者可短期內(nèi)使用，使用時間視病情而定。
2.氣管插管：適用于昏迷或半昏迷的重癥患者，插管保留時間一般不宜超過5天，特殊情況下可延長至7天，超過7天，必須行氣管切開。
3.氣管切開：適用于須長期做機械通氣的患者。
參數(shù)調(diào)節(jié)
呼吸機的基本參數(shù)主要包括以下幾個方面；
1.給氧濃度：計算公式：21+4*氧流量。低濃度氧（24- 40%），適用于COPD患者；中濃度氧（40-60%）適用于缺氧而二氧化碳儲留時；高濃度氧（大于60%）適用于CO中毒、心源性休克及嚴重創(chuàng)傷大型手術(shù)后，吸入高濃度氧不應超過1-2天，否則易至氧中毒。
2.潮氣量：一般設(shè)定為8—10ml/kg,對于肺水腫、肺不張等肺順應性差的患者可設(shè)定在10—12ml/kg,最大可用至10—15/ml/kg。
3.呼吸頻率：一般選擇8—14次/分，如果撤機前讓患者逐步適應，可降低呼吸頻率至2—10處/分。
4.吸氣/呼氣時間比：阻塞性通氣障礙時吸：呼為1:2-2.5，并配合慢頻率；限制性通氣障礙時，吸：呼為1:1.5，并配合較快頻率。
5.壓力支持：在使用壓力支持通氣模式時設(shè)定該參數(shù)，肺內(nèi)輕度病變：15-20CMH2O;中度病變：20-25cmH2O;重度病變：25-30CMH2O.
通氣模式
1.輔助/控制模式（A/C）:容量控制模式，是成人常用的通氣模式，可以保證通氣量；壓力控制通氣（PCV）小兒常用，壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷。
2.同步間歇指令通氣（SIMV）：優(yōu)點是保證通氣量，又有利于鍛煉呼吸肌，比較常用，常作為撤機前的過度措施。
3.壓力支持通氣（PSV）：是病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機后，呼吸機給予病人一定的壓力支持，達到提高通氣量的目的，屬呼吸機輔助的自主通氣模式，同步性好，看與SIMV配合使用。
4.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）:是患者在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機在吸呼兩相均給予一定壓力，使肺泡張開，適用于肺順應性下降及肺不張，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。
5.呼氣末正壓通氣（PEEP）:在呼氣時仍保持氣道內(nèi)正壓，處于預定的正壓水平，一般主張終末正壓為5—10cmH2O.因為正常人在呼氣末由于聲門關(guān)閉，也維持一定的正壓，稱為生理性PEEP，一般在1-3厘米水柱之間，主要是為了維持功能殘氣量及防止肺泡萎陷。病人實施氣管插管后，喪失了這種生理保護作用，因此在機械通氣時可以使用1-3cmH2O的PEEP，但不宜過高，防止造成肺大泡及氣壓傷，該模式主要應用于ARDS及肺水腫患者。
根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)
1.Pa02過低時：增加氧濃度、適當使用PEEP、增加每分通氣量、延長通氣時間
2.PaO2過高時：降低氧濃度、逐漸降低PEEP、減少每分通氣量
3.PaCO2過高時：增加呼吸頻率、增加潮氣量、適當下調(diào)吸呼比
4.PaCO2過低時：降低呼吸頻率、減少潮氣量、延長呼氣時間、上調(diào)吸呼比
撤機標準
停機條件：病人呼吸和咳嗽能力恢復，自主呼吸能產(chǎn)生足夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；無嚴重的肺部或全身合并癥；動脈血氣分析PAO2大于50MMHG,，PACO2無明顯升高，PH值基本正常。
停機時間：一日內(nèi)停機總時間超過開機總時間，或一次停機持續(xù)2-3小時而無呼吸困難、通氣不足或通氣過度表現(xiàn)，且血氣分析正常。
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