無創呼吸機的8個問題，帶你一網“答”盡！
發布時間：
2020-05-14 11:36
來源：
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這種情況一般常見于沒有安裝可調氧濃度模塊（空氧混合器）的家用型無創呼吸機。家用型無創呼吸機和醫院用的無創呼吸機不同，氧源往往是需要另外配備制氧機或氧氣罐提供。而因為面罩具有CO2“貯存效應”，且面罩內的壓力較大，當小于5 L/min的氧流量時，氧氣不能很好的進入面罩內，自然也就無法進到氣道和肺內，同時也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內氣流量很大，進入的氧氣還會被嚴重稀釋。因此，低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果，一般建議氧流量≥6 L/min，同時需要注意的是，如果是用制氧機供氧，一定要注意購買大于6 L的制氧機。這個知識點非常重要，因為經常發現有人自購用于配合無創呼吸機治療的制氧機是小于6L的（如3L制氧機），這是非常錯誤的做法。很多人不清楚1L制氧機、3L制氧機、5L制氧機……10L制氧機是什么意思，其實就是氧濃度保障的前提下，該制氧機能夠提供的每分鐘最大出氧流量。也就是說，3L制氧機的氧流量可以在0～3L/min區間調節，最大出氧流量可達3L/min，5L制氧機最大出氧流量可達5L/min，以此類推。如果調節的氧流量超過該機器的最大出氧流量，這時實際的出氧濃度反而下降，并不會隨著氧流量的增加而增加，而且此時的吸氧效果也隨之下降，甚至是無效。這正是導致為什么“鼻導管吸氧3 L/min時，氧飽和度＞90%，上無創呼吸機后，給氧流量≥6 L/min，血氧飽和度反而下降”的常見原因。如果用的是安裝有空氧混合器的呼吸機，且接的是中心供氧，出現這種情況則要注意是氧壓過低、空氧混合器故障等問題。其中，氧壓過低是醫院中心供氧時偶有發生，但很少被人意識到的重要問題，尤其是不具備有報警功能的呼吸機，更容易被人常常忽視。若是發生氧壓過低，應及時和相關負責人聯系。怎么樣？是不是對這個知識點有相見恨晚的感覺？懂得了這一知識點，是不是有種“讀此一文，勝讀千本書”的收獲？更多實用內容還在后面，請往下看。
二、二氧化碳潴留病人是否一定不能高濃度給氧？
教材上有寫，對于存在CO2 潴留的患者(如慢阻肺合并呼吸衰竭)，呼吸興奮主要是依賴于低氧刺激，在高濃度吸給氧時，可因氧分壓迅速升高、缺氧明顯改善使低氧刺激減弱，從而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，臨床上需警惕。因此，很多人一味以為二氧化碳潴留的病人不能予高濃度給氧，甚至有人在給患者上無創呼吸機時都習慣禁錮于低流量或低濃度給氧，這是很錯誤的認識。事實上，如果高濃度給氧下才能維持氧分壓在正常值（而不是氧分壓過高），同時才能保證患者的生命。這種狀態下，高濃度給氧是可以的，而且是必須的，不會因此加重二氧化碳潴留。在有呼吸機為通氣保駕護航的前提下，更不應該禁錮于低、中濃度給氧。臨床上，對于有二氧化碳潴留的患者，我們可根據SpO2、PO2（注意：PO2要比SpO2更可靠得多）來調整實際的給氧流量或濃度，一般要求PO2在控制60~80 mmHg，SpO2控制在88%~92%期間或90%~95%即可，不宜過高或過低。
三、上呼吸機時，長時間高濃度給氧會不會發生氧中毒？
教材和很多書籍都有“長時間高濃度給氧會引起氧中毒”的類似表達，其實這是不完全正確的。首先，我們要知道，什么叫氧中毒？引起氧中毒的是氧分壓，而不是給氧濃度。也就是說，如果患者高濃度給氧下才能維持氧分壓在正常范圍，這種狀態下，即使是長時間高濃度給氧是可以的，而且是必須的，不會因此發生氧中毒。在臨床工作中，我們更應該重視氧分壓和氧飽和度，而不是禁錮于某級別的給氧濃度。
四、經無創呼吸機治療，血氧不升怎么辦？
經無創呼吸機治療，血氧卻不升高，應該積極尋找原因，可分為患者的原因和呼吸機的原因，并進行逐步排查。患者的原因常見于分泌物過多、氣道堵塞、氣道過于痙攣、病情過重不適合進行無創呼吸機治療等。若是分泌物過多，應該加強氣道管理和相關護理，同時配合有效抗感染、祛痰等治療；若是氣道堵塞（如舌根后墜、氣道異物等），則需及早進行解除；若是氣道過于痙攣，應該加強解痙平喘、舒張支氣管等治療；若是病情過重已不宜用無創呼吸機，應及時建立人工氣道進行有創通氣治療。呼吸機的原因常見于給氧濃度過低、氧壓過低、空氧混合器故障、漏氣量過大、壓力設置不合理等。上述講到的家庭用無創呼吸機，如果配備的是小于6L的制氧機，或雖然是大于6 L的制氧機但給氧流量超過最大出氧流量，或呼吸機設置的給氧濃度過低，或是氧壓過低……這些不正確的給氧方法均可導致血氧不升，甚至反而下降，這些重要細心需注意。若是漏氣量過大，應該檢查面罩、管路并相應處理；若是壓力設置不合理，可適當增加EPAP（呼氣相氣道正壓）、IPAP（吸氣相氣道正壓）。
出現這種情況同樣是應積極在患者和呼吸機上尋找原因并進行逐步排查。患者的原因常見為分泌物過多、呼吸抑制等。若是分泌物過多應該加強氣道管理和相關護理，同時配合有效抗感染、祛痰等治療；若是呼吸抑制，必要時可加用呼吸興奮劑。呼吸機的原因常見于壓力水平設置不合理、呼吸頻率設置過高、氧濃度過高、管道連接及排氣通道不通暢、重復呼吸死腔過多、漏氣量不足等。若是壓力水平設置不合理，可適當增加IPAP、EPAP、PS值（PS=IPAP-EPAP)。需要特別注意的是，可單獨上調IPAP，但如果上調EPAP，應同時上調IPAP，即調整后的PS不宜小于原來的PS，且建議PS≥10 cmH2O更有利于改善通氣，從而更有利于降低二氧化碳。有自主呼吸的患者，若設置的呼吸頻率高于患者實際呼吸頻率，會導致不恰當的控制通氣過多，從而降低通氣效果。若是氧濃度過高，可導致氧分壓過高，從而引起呼吸抑制和加重CO2 潴留，因此應該注意合理給氧。若是管道連接及排氣通道不通暢，應該及時檢查面罩及管路，必要時更換；若是重復呼吸死腔過多，應考慮更換面罩和調整壓力等；若是漏氣量不足，可適當增加漏氣量，但千萬別將其作為首選的處理方法。
面罩上的多功能小孔主要作用是什么？主要是為了連接外源氧氣、連接測壓管，必要時應用于協助排除二氧化碳。因為任何非故意漏氣量的增加，都會增加吸氣負荷，所以，不能常規打開多功能小孔。什么情況下才考慮打開呢？當患者嚴重二氧化碳潴留，經過規范的無創呼吸機模式、參數、面罩選擇等調整仍居高不下，可以確定在面罩與患者面部貼合嚴密、漏氣量很小的情況下，可以將小孔打開，增加非故意漏氣量。這部分漏氣量可以減少面罩內死腔，減少二氧化碳的重復呼吸，促進二氧化碳的排出，但需注意監測漏氣量不要過大，否則會影響人機同步性。
正常成人平靜呼吸時，潮氣量為400~600 ml，氣促時，潮氣量會增大，但臨床上有時候會遇到這樣的一種奇怪現象，上無創呼吸機的病人，無人機對抗等不適癥狀，但呼吸機上顯示的潮氣量非常低，甚至不超過200 ml，這是什么回事呢？首先，如果這是真實的潮氣量，人是難以存活的，更不會出現患者還意識清楚且無人機對抗、氣促等不適癥狀了。那么，這是什么原因呢？其實，由于無創呼吸機送出的氣體很多都通過呼氣閥或面罩縫隙泄露，無創呼吸機上顯示的潮氣量是經過各種優化并刨除漏氣后得到的監測數值，這個數值是不夠準確的，往往比實際值低。如果患者一般狀態良好，不必過于緊張，可以復查血氣分析了解血氧、二氧化碳、酸堿度(PH值)等動態情況，倘若這些指標在改善，說明治療是有效的。千萬不要看到潮氣量過低就一味地往上調支持壓力，這樣不但可能加重患者的不耐受，還可能出現腹脹等副作用。當然了，如果呼吸機顯示潮氣量過小，也要注意排查患者是否自主呼吸努力不夠、IPAP和EPAP之間壓力差是否設置過小、管道漏氣是否過多等原因。
首先，任何人戴上面罩呼吸都不舒服，特別是第一次使用的時候更是明顯，能真正使患者感覺呼吸舒服的實質是病情的改善，所以，上機后患者不舒服就馬上停用，這是非常錯誤的做法。在無創呼吸機治療中，患者出現呼吸困難不改善或加重，同樣需要從患者和呼吸機兩個方面進行積極排查。患者方面最常見的原因就是精神緊張恐懼、可能存在未發現的禁忌癥、病情太重已不適合應用無創通氣等。若是患者精神過于緊張恐懼，上無創呼吸機之前，需要做好解析工作，向患者說明無創呼吸機治療的目的、必要性和重要性，尤其無創呼吸機治療能帶來的好處，以及在呼吸機治療過程中可能出現的不適情況，輔導訓練呼吸技巧，特別是提醒一開始上機時的不適應，不要輕易放棄，以便讓患者了解無創呼吸機，消除緊張、恐慌和抵觸情緒，幫助患者提高治療的依從性和信心。經上述仍處理，仍過度焦慮的患者，醫者可和患者家屬溝通說明利弊，征得患方理解和同意后，酌情使用鎮靜劑。同時也要注意是否合并了氣胸等相關禁忌癥，可做相應檢查以鑒別和及時了解病情。若是病情太重已不適合無創通氣，應及時建立人工氣道進行有創通氣治療。呼吸機原因最常見的是呼吸機參數設置不合理、管道連接錯誤，如IPAP一開始設置過高導致不耐受、EPAP過高可影響血流動力學、氧濃度過低不能滿足患者需要、漏氣量過大、呼吸機故障等。
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